مقدمه:

در سال های اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV در ایرا ن رو به افزایش بوده و در حال حاضر حدود8 % از افراد مبتلا به HIV را در کشور ما تشکیل می دهند. اکثر آنها جوان و در سنین باروری هستند. برای همین ممکن است باردار شوند و HIV را به فرزندان خود منتقل کنند. با افزایش تعداد زنانی که در سنین باروری به HIV مبتلا می شوند، در صورت عدم وجود اقدامات پیشگیرانه،بسیاری از کودکان آنها به این عفونت مبتلا خواهند شد.قبل از مصرف داروهای ضد رتروویروسی میزان انتقالHIV  از مادر به فرزند حدود 35% در مادران شیرده و 25% در مادران غیر شیرده بوده است. اما ارائه خدمات پیشگیری انتقال HIV از مادر به کودک این میزان را به شدت کاهش داده وبه کمتر از 5% و 2% به ترتیب در مادران شیرده و غیر شیرده می رساند. در حال حاضر توصیه می شود تمام مادران بارداری که تمایل به ادامه بارداری خود دارند، اقدامات پیشگیرانه لازم از جمله داروهای ضد رترویروسی را دریافت دارند.

3-عوامل دخیل در انتقال:

فاکتورهایی که احتمال انتقال ویروس از مادر به کودک را می افزاید، شامل دو گروه است. استراتژی های پیشگیری از انتقال HIV از مادر به کودک، معطوف  به بخشی از فاکتورهای زیر است که قابل تغییر هستند.

1-3- فاکتورهای مادر: که شامل عوامل زیر است:

• بیماری پیشرفته HIV یا مرحله ایدز
• تعداد کم شمارش CD4
• بار ویروسی بالا
• عفونت اولیه HIV
• همراهی با سایر بیماری های آمیزشی
• زایمان واژینال
• سن بالای مادر
• سوءتغذیه (فقرویتامین A)
• مصرف سیگار و مواد مخدر

2-3- فاکتورهای کودک: که شامل عوامل زیر است:

• کوریو آمنیونیت
• نارس بودن
• وزن کم موقع تولد
• پارگی طولانی کیسه آب ( بیشتر از 4 ساعت )
• تغذیه با شیر مادر

 

4-مشاوره قبل از حاملگی:

مبتلایان به HIV باید از مشاوره تنظیم خانواده و سایر خدمات مورد نیاز در این رابطه برخوردار گردند. در این مشاوره ها باید به موارد زیرتوجه شود:

• درک خطر انتقال از مادر به کودک و یا خطر انتقال بین زوجهای sero-discordant
• انتخاب روش های مناسب و مؤثر پیشگیری از بارداری برای کاهش احتمال بارداری ناخواسته
• ترویج تماس جنسی مطمئن و کم خطر
• تاثیرات حاملگی و بارداری بر روند بیماری و درمان
• موارد نیازمند سقط
• ارجاع زوج هایی که علیرغم مشاوره های انجام شده بر بارداری اصرار دارند، به مراکز تحقیقاتی که مطالعاتی بصورت کارآزمایی بالینی در این زمینه انجام میدهند.

 

 

5-آزمایش و مشاوره HIV در دوره حاملگی

تشخیص زود هنگام زنان مبتلا به HIV برای سلامت آنها و مراقبت نوزادان مواجهه یافته و یا مبتلا به HIV بسیار مهم و سرنوشت ساز است. آگاهی از عفونت HIV در مادر در زمان قبل از تولد موارد زیر را میسر می سازد:

• دسترسی سریعتر زنان مبتلا به HIV به خدمات مراقبت و درمان؛
• شروع هرچه سریعترکموپروفیلاکسی ضدرتروویروسی (طی بارداری، در زمان زایمان و پس از تولد نوزاد)؛
• انجام زایمان برنامه ریزی شده از طریق سزارین به منظور کاهش انتقالHIV در دوره پری ناتال؛
• ارائه آموزشهای لازم به مادر در زمینه های:
  • حذف الکل، مصرف مواد مخدر و سیگار،
  • چگونگی مراقبت از نوزاد و اقدامات اولیه ای که بلافاصله بعد از تولد برای نوزاد صورت گیرد،
  • خطرات انتقالHIV  از طریق شیر مادر و توصیه به پرهیز از شیردهی و برقراری جایگزین مطمئن؛
• تسریع در ارائه مراقبتهای لازم به نوزاد شامل پروفیلاکسی ضدرتروویروسی، پروفیلاکسی PCP، ارائه تغذیه جایگزین و ارزیابی اولیه تشخیصی؛

 

با توجه به موارد فوق مشاوره و آزمایش HIV در زنان باردار با در نظر گرفتن موارد زیر توصیه می گردد:

• مشاوره و ارزیابی خطر در کلیه زنان باردار و ارجاع موارد در معرض خطر (سابقه مصرف تزریقی مواد، سابقه زندان، وجود رفتارهای پرخطر جنسی، وجود علائم و نشانه های عفونت HIV در زن باردار یا شریک جنسی وی و یا داشتن شریک جنسی مبتلا به HIV) برای مشاوره اختصاصی و آزمایش داوطلبانه HIV، در اولین ویزیت پس از بارداری؛
• تکرار آزمایش HIV در سه ماهه سوم (ترجیحاً زیر 36 هفته) در زنان در معرض خطری که نتیجه آزمایش آنها در اوایل بارداری منفی بوده است،
• پیشنهاد مجدد آزمایش در سه ماهه سوم به زنان در معرض خطری که از انجام آزمایش در اوایل بارداری خودداری کرده اند ؛
• آزمایش سریع آنتی بادیHIV برای غربالگری زنان در معرض خطری که در زمان زایمان وضعیت HIV آنها نامعلوم است، (جهت امکان ارائه پروفیلاکسی ضدرتروویروسی ضمن زایمان و تسریع در درمان پیشگیری نوزاد)،
  • لازم به ذکر است که تنها کیتهایی برای انجام تشخیص سریع توصیه میشود که قبلا توسط آزمایشگاه مرجع سلامت تائید شده باشند. نتیجه مثبت آزمایش سریعHIV  باید مطابق دستورالعمل کشوری تشخیص HIV تایید شود.
  • در زنانی که پیش از شروع دردهای زایمان یا ضمن زایمان از نظر HIV آزمایش نشده اند باید آزمایش سریع بلافاصله پس از زایمان برای مادر یا برای نوزاد با مشاوره و رضایت مادر پیشنهاد شود. این امر امکان شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی را بلافاصله بعد از وضع حمل برای نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به HIV فراهم می کند.

 

 

6- مشاوره خاص دوران حاملگی:

 زنان باردار مبتلا به HIV باید از خدمات معمول مشاوره در این رابطه برخوردار شده باشند. در صورتیکه تشخیص HIV در زمان بارداری مد نظر است، باید مشاوره های پیش و پس از آزمایش ارائه شده، نکات لازم در این مشاوره ها (میزان اطلاعات بیمار از HIV و چگونگی پیشگیری، توانایی برخورد با موقعیت جدید، وجود حمایتهای لازم و …) در نظر گرفته شود. در مشاوره اختصاصی برای زنان باردار مبتلا به HIV باید به نکات ذیل پرداخت:

• ضرورت درمان ضدرتروویروسی و اهمیت پایبندی؛
• طول مدت درمان با داروهای ضدرترویرسی براساس وضعیت بالینی (نیاز به پروفیلاکسی و یا درمان) و یا نیاز به تغییر رژیم درمانی
• خطرات احتمالی کاربرد داروهای ضد رتروویروسی طی بارداری،
• آموزش در مورد مراقبتهای لازم برای نوزاد؛
• برقراری ارتباط مادر با سرویسهای ارائه خدمات زایمان و مراقبتهای نوزاد؛
• مشاوره های بهداشت روانی و خدمات درمانی سوءمصرف مواد،
• مشاوره ویژه برای ختم بارداری در موارد نیاز.

 

9-پایش طی بارداری:

 تعداد سلول CD4 باید در اولین ویزیت وحد اقل هر 6 -3 ماه یک بار طی بارداری کنترل شود.پایش برای عوارض داروهای ضد رتروویروسی طی بارداری باید براساس آگاهی از عوارض جانبی داروهای مصرفی زن باردار باشد. سونوگرافی در سه ماهه اول برای تعیین سن جنسی و برنامه ریزی زمان احتمالی سزارین، توصیه می شود.در زنان باردار تحت درمان با داروهای NRTIباید آنزیمها ی کبدی و الکترولیت ها در سه ماهه سوم بارداری، ماهانه بررسی شوند و هر گونه علایم جدید به دقت ارزیابی شود.

زنان باردار مبتلا به HIV باید مطابق سایر زنان باردار از بسته خدمات مراقبت دوران بارداری مطابق دستور العمل کشوری برخوردار شوند. در این زنان مراقبتهای ذیل علاوه بر بسته خدمات معمول توصیه میشود:

• طی بارداری در هفته 28-24 تحت غربالگری گلوکز، با آزمایش استاندارد وتست تحمل گلوکز با50 گرم گلوکز در یک ساعت، قرار گیرند.
• سونوگرافی سه ماهه اول برای تعیین سن جنین جهت مشخص کردن زمان سزارین انجام شود.
• برای زنانیکه در سه ماهه اول بارداری تحت درمان با داروهای ضدرتروویروسی ترکیبی قرار گرفته اند، ارزیابی آناتومی جنین با سونوگرافی در سه ماهه دوم توصیه می گردد. ( به ویژه اگر رژیم حاوی EFV باشد)
• اگر انجام امینیوسنتز اندیکاسیون دارد فقط بعد از دریافت حداقل 3 هفته رژیم ترکیبی یا پروفیلاکسی باشد و در صورت انجام ویرال لود ایده ال است که سطح ویروس قابل شناسایی نباشد.

 

10-روش زایمان:

توصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا به HIV در هفته 38 حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند. با این وجود مشخص نیست که بعد از پاره شدن غشاها یا شروع دردهای زایمانی، زایمان از طریق سزارین تأثیری در پیشگیری از انتقال HIV داشته باشد.

 

11-پیگیری و درمان بعد از زایمان در مادران:

تصمیم گیری برای ادامه یا قطع درمان ضد رتروویروسی بعد از زایمان به حداقل تعداد CD4، علایم بالینی و مرحله بیماری، وجود سایر اندیکاسیون های درمان ضد رتروویروسی و پذیرش بیمار بستگی دارد. دوره بلافاصله  بعد از زایمان چالش های منحصر به فردی برای پایبندی، ایجاد می نماید. خدمات حمایتی جدید یا مستمر باید قبل از ترخیص از بیمارستان، تضمین شوند. زنانی که آزمایش سریع آنتی بادی HIV در آنها طی دوره زایمانی مثبت است، باید به طور کامل از نظر اثبات عفونت HIV، ارزیابی کامل سلامت بالینی، مشاوره HIV و ارزیابی نیاز به درمان ضد رتروویروسی پیگیری شوند.

مشاوره پیشگیری از بارداری یکی از جنبه های مهم مراقبت بعد از بارداری است. با این که کاندوم در همه موارد برای پیشگیری از انتقال STD/ HIV توصیه می شود، ولی میزان بارداری ناخواسته با استفاده ازکاندوم به تنهایی، زیاد است و بیمار باید در باره استفاده از سایر روش های پیشگیری از بارداری در کنار کاندوم مشاوره شود.

دوره پس از زایمان فرصتی برای بررسی و بهینه سازی سلامت زنان نیز می باشد: خدماتی نظیر غربالگری سرطان دهانه رحم، ایمن سازی روتین، بررسی سلامت روانی، ارزیابی علایم افسردگی پس از زایمان و درمان اعتیاد به مواد مخدر بر حسب لزوم و توصیه می‌شود.

مشاوره برای شیردهی

گر چه بر اساس دستورالعمل سال 2010 سازمان بهداشت جهانی شیردهی ممنوع نمی باشد،به نظر می رسد همان گونه که در متن دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی آمده است این توصیه بیشتر برای کشورهایی درنظر گرفته شده که امکان تهیه شیر جایگزین را ندارند، لذا با توجه به توانایی کشور جهت تامین شیر جایگزین، زنان مبتلا بهHIV  به هیچ وجه نباید به نوزاد خود شیر بدهند ( حتی اگر تحت درمان با داروهای ضدرتروویروسی باشد ). و دقت نمایند خطر ابتلای نوزاد به HIV با شیردهی متناوب(گاهی شیر مادر و گاهی شیر خشک) بیشتر خواهد بود.

 

12-پایش اولیه بعد از زایمان در نوزاد مواجهه یافته با HIV:

 

شمارش کامل خونی ( CBC ) و شمارش افتراقی در نوزاد برای ارزیابی پایه قبل از تجویز ZDV باید انجام شود. تصمیم گیری درباره زمان پایش بعدی متغیر های خونی نوزاد بستگی به میزان های پایه هماتولوژیک، سن جنین در زمان تولد،  وضعیت بالینی کودک، داروهای هم زمان و درمان قبل از زایمان در مادر، دارد. بعضی متخصصان بررسی هماتولوژیک را در نوزادان سالم تحت درمان با ZDV پروفیلاکتیک را تنها در صورت علامتدار بودن نوزاد مجدداً کنترل می کنند و بعضی دیگر،میزان هموگلوبین و شمارش نوتروفیل را 4-6 هفته بعد از درمان با ZDV بررسی مجدد می نمایند.

پایش و ارزشیابی تشخیصی نوزادان مواجهه یافته با HIV باید “دستور العمل ارزیابی عفونت HIV و درمان ضدرتروویروسی در کودکان” صورت گیرد.